04 Jul Tratamiento de los STUI de almacenamiento asociados con HPB
Epidemiología
La HPB afecta a 50% de la población mundial, principalmente a pacientes de 70 a 80 años de edad.2 Por su parte, la prevalencia de STUI sugestivos de HPB aumenta del 3% entre los hombres de 45 a 49 años al 24% a los 80 años.4
En un estudio poblacional, la prevalencia general de síntomas de vejiga hiperactiva en hombres mayores de 40 años se estimó en 16%, oscilando entre 3% entre 40 y 44 años y 42% en hombres mayores de 75 años.4
No obstante, los síntomas de almacenamiento representan los STUI más problemáticos, reportados en hasta 42% de los hombres de 75 años o más. También se informa que los síntomas de almacenamiento son los STUI más molestos.3
Aspectos diagnósticos
Los STUI relacionados con la HPB son la afección más común asociada con el envejecimiento en los hombres. Los STUI a menudo coexisten con síntomas de vejiga hiperactiva. Esta coexistencia resulta del crecimiento benigno de la próstata, que puede causar obstrucción de la salida de la vejiga, lo que resulta en STUI, por ejemplo:4
- Dificultad para comenzar a orinar.
- Intermitencia.
- Flujo urinario débil.
La obstrucción de la salida de la vejiga en los hombres también puede provocar hiperactividad del detrusor, provocando síntomas de vejiga hiperactiva.
Los síntomas de almacenamiento (por ejemplo, urgencia, polaquiuria, incontinencia de urgencia y nocturia) y síntomas de micción (por ejemplo, flujo urinario débil o intermitente, esfuerzo, vacilación, goteo terminal y vaciado incompleto) son comunes y con frecuencia coexisten en hombres con STUI.3
En la evaluación inicial de un hombre que presenta STUI, la evaluación de la gravedad de los síntomas y las molestias es esencial. El historial médico debe incluir enfermedades relevantes anteriores y actuales, así como cirugías y traumatismos previos.5
También es obligatorio un examen físico enfocado, incluido un tacto rectal. Se requiere un análisis de orina para descartar diagnósticos distintos de la HPB que pueden causar STUI y pueden requerir pruebas de diagnóstico adicionales.5
Se recomienda un inventario formal de síntomas para una evaluación objetiva de los síntomas en la consulta inicial, para el seguimiento de la evolución de los síntomas en quienes se encuentran en espera vigilante y para la evaluación de la respuesta al tratamiento.5
Además, se debe ofrecer la prueba del antígeno prostático específico (APE) a los pacientes que tienen al menos 10 años de esperanza de vida y para quienes el conocimiento de la presencia de cáncer de próstata cambiaría el tratamiento, así como aquellos para quienes la medición del APE puede cambiar el tratamiento. de sus síntomas miccionales. Entre los pacientes sin cáncer de próstata, el APE sérico también puede ser un marcador sustituto útil del tamaño de la próstata y también puede predecir el riesgo de progresión de la HPB.5
Recomendaciones de tratamiento
Tratamiento farmacológico
Los STUI incluyen síntomas de almacenamiento, vaciamiento y postmiccionales. Hay una variedad de medicamentos disponibles para tratar la enfermedad:1
- Antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 (AB).
- Antagonistas de los receptores muscarínicos (ARM).
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5).
- Agonistas de los receptores adrenérgicos β3 (B3A).
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
En general, las opciones de tratamiento recomendadas para hombres con STUI de moderados a graves incluyen bloqueadores α, inhibidores de la 5α-reductasa (en aquellos con una próstata grande, ≥40cc) y antimuscarínicos (en aquellos con síntomas de almacenamiento predominantes). Además, se debe considerar el tratamiento combinado con bloqueadores α más antimuscarínicos en pacientes que no responden adecuadamente a la monoterapia de cualquiera de los fármacos.1
Cambios en el estilo de vida
Se pueden sugerir una variedad de cambios en el estilo de vida para pacientes con síntomas no molestos. Estos pueden incluir:5
- Restricción de líquidos, especialmente antes de acostarse.
- Evitar bebidas con cafeína, alcohol y comidas picantes.
- Monitorización de algunos medicamentos (p. ej., diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos, antidepresivos)
- Micción programada u organizada (reentrenamiento de la vejiga)
- Tratamiento para el estreñimiento.
- Pérdida de peso.
- Prevención o tratamiento de afecciones asociadas al síndrome metabólico.
- Fisioterapia del suelo pélvico en casos de sospecha de disfunción del suelo pélvico no relajante (que causa STUI, dolor pélvico o genital, disfunción intestinal y sexual, etc.) o vejiga hiperactiva y/o incontinencia urinaria (ejercicios de Kegel, supresión de impulsos). , etc.)
Evidencia reciente
El metanálisis en red evaluó la eficacia de diferentes tratamientos farmacológicos para los STUI causados por HPB en hombres de mediana edad y ancianos, con base en 1639 ensayos controlados aleatorios. Los resultados mostraron que los tratamientos combinados de AB con IPDE-5, B3A o ARM fueron superiores al placebo en mejorar la Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS) y el flujo máximo (Qmax). La monoterapia con AB también demostró ser efectiva en estos aspectos. Sin embargo, ninguno de los tratamientos evaluados mostró una reducción significativa en la orina residual posmiccional (PVR). En conclusión, la terapia combinada es más eficaz que la monoterapia, con AB + IPDE-5 siendo el tratamiento más efectivo para mejorar la puntuación global del IPSS y el Qmax.1
Otro estudio reciente evaluó la rentabilidad de una tableta de combinación de dosis fija de solifenacina 6 mg y tamsulosina 0.4 mg en comparación con la administración concomitante de tolterodina y tamsulosina en hombres con STUI asociados con HPB. Al analizar los costos totales del tratamiento, los años de vida ajustados por calidad y la relación costo-efectividad incremental, los resultados mostraron que la tableta de combinación de dosis fija de solifenacina y tamsulosina resultó en menores costos anuales y más años de vida ajustados por calidad, siendo dominante frente a tolterodina y tamsulosina. Así se concluye que esta combinación proporciona importantes beneficios clínicos y es una estrategia de tratamiento rentable para hombres con STUI/HPB que presentan síntomas de almacenamiento y micción.3
Por otro lado, un ensayo clínico de 12 semanas evaluó la eficacia y el costo-efectividad de la combinación de tolterodina de liberación prolongada y tamsulosina frente a la monoterapia o placebo en hombres con STUI. Se observó que la terapia combinada fue más efectiva y económica que la monoterapia con tolterodina, lo cual la hace rentable frente a las monoterapias o placebo para tratar STUI en hombres, aunque la relación entre STUI y la utilidad se basaba en una asociación indirecta.4
Conclusiones
La HPB es una causa prevalente de STUI en hombres mayores, afectando significativamente su calidad de vida. Los síntomas de almacenamiento, como la urgencia y la nocturia, son especialmente molestos y suelen persistir incluso con tratamientos convencionales como los AB o los ARM.
Recientes investigaciones han demostrado que la terapia combinada, como la de AB con IPDE-5 o con ARM, es más eficaz que la monoterapia, mejorando notablemente la IPSS y el Qmax. Además, un análisis de costo-efectividad indicó que la combinación de solifenacina y tamsulosina es una estrategia rentable y eficaz, superior a la administración concomitante de tolterodina y tamsulosina, en el manejo de STUI/HPB.
Estos hallazgos refuerzan la recomendación de considerar terapias combinadas para una gestión óptima de los STUI de almacenamiento asociados con HPB, mejorando tanto los resultados clínicos como la calidad de vida de los pacientes.
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- Nazir J, Heemstra L, van Engen A, Hakimi Z, Ivanescu C. Cost-effectiveness of a fixed-dose combination of solifenacin and oral controlled adsorption system formulation of tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. BMC Urol 2015;15:41.
- Verheggen BG, Lee R, Lieuw-On MM, Treur MJ, Botteman MF, Kaplan SA, et al. Estimating the quality-of-life impact and cost-effectiveness of alpha-blocker and anti-muscarinic combination treatment in men with lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia and overactive bladder. J Med Econ 2012;15(3):586-600.
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